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・ ご入力頂く前には必ず、ご予約の手順とご注意と、キャンセルについてをお読みください。 ・正確にご入力ください。 ・★印のついた箇所は必ずご入力ください。 ・このページはSSL（暗号化通信）にて送信致します。 ■ ご予約に際して ご予約後のご変更、キャンセルがないように、熟慮いただいた上で、ご送信ください。また、日程には余裕をもってご予約ください。 ■ メールのお返事について いただいたメールは自動返信ではありません。日曜日、インドネシアの祝日はメールの返信はお休みとなります。また、土曜日の2時以降（日本時間13時）にいただいたメールは翌週月曜日にお返事することになります。 2008年のインドネシアの祝日：1月1日　新年、1月10日　イスラム暦の新年（1429年）、2月7日　中国正月、3月7日　ニュピ（サカ暦の新年1930年）、3月20日　ムハマッドの生誕祭、3月21日　聖金曜日、5月1日　キリストの昇天祭、5月20日　ワイサック、7月30日　ムハマッド昇天祭、8月18日　インドネシア独立記念日（8月17日の振り替え）、10月1-2日　イドゥルフィトリ、12月25日　クリスマス、12月29日　イスラム暦の新年（1430年）

★　ご予約の種類	ホテル＆オプション   ホテルのみ   オプションのみ（ホテル以外）
★　今回のご予約について以前にお問い合わせいただいたことがありますか	はい   いいえ （初めて）
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★　性別	男性   女性
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パスポートナンバー
★　ご自宅所在地	〒 （例:100-1234）　　 --都道府県-- 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ■ 　※アパート、マンション名までご入力ください。
★　電話番号	電話番号　　　（例：03-1234-5678） 携帯電話番号（お持ちの方のみ） ファックス番号（お持ちの方のみ）
同行者様	漢字 (例 ： 山田太郎） ローマ字 （例 ： Taro Yamada) 生年月日 性別 ---- 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 男性女性 ---- 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 男性女性 ---- 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 男性女性
★　参加形態	一人旅   友人と   グループ   恋人と   ハネムーン   夫婦旅行 家族旅行（子供と）   家族旅行（親と）   夫婦旅行（熟年）   その他・未定
★　旅の目的	※該当するものは、全てお答えください。 休暇   ハネムーン   家族旅行   卒業旅行   記念旅行   観光ツアー   宿泊   アクティビティ   ダイビング   サーフィン   ショッピング   スパ・エステ   食べる   遺跡・寺院観光   バリ芸能鑑賞   結婚式（自身の）   結婚式（出席者として）   知人訪問   ビジネス   その他・未定
★　バリ島渡航回数	初めて   2回目、3回目   4回目、5回目   6回目〜10回目   11回目以上
★　日本出発日時と便名	---- 2007 2008 2009 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 （例：ＧＡ888）
★　バリ島到着日時と便名	---- 2007 2008 2009 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 (例： 17:15)　（例：ＧＡ888）
★　バリ島出発日時と便名	---- 2007 2008 2009 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 (例： 23:55)　（例：ＧＡ880）
★　最終連絡可能日時	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時頃まで
★　お支払い方法	--------------- ＵＳドル 日本円 インドネシアルピア VISAカード MASTERカード AMEXカード JCBカード ※お支払いについてを必ずお読みください。クレジットカード（JCB、VISA、MASTER）のご利用には6.5％の取扱い手数料がかかります。 ※ツアー、チャーターカーのお支払いはUSドル、日本円、インドネシアルピアからご選択ください。
バリチリをどうやってお知りになりましたか。	Yahoo や Google 検索、ご友人、雑誌、他のサイトからなど、詳しく教えてください。
バリ島関連のサイトでよく訪れるものがあれば教えてください。
★　メールアドレス	※確認のため、もう一度ご入力ください。

●ホテル予約 　　　（オプションのみのご予約の方は、ページ下部の 「オプション予約」 まで飛ばしてください。）
1件目
●第1希望の宿泊希望日程		（例 ： 2007年3月15日〜3月20日）　泊
ホテル名
ルームカテゴリー名		（例：スーペリアルーム）
ルームタイプ		シングル室、ダブル室、ツイン室、トリプル室、その他室
パッケージ名		※パッケージ名があるもののみご入力ください。
レイトチェックアウト		必要   不要 ※バリチリでお取り扱いをしているホテルの一部を除いて、18時までのレイトチェックアウトは別途料金（1泊分の半額）となっています。
送迎		空港・前泊のホテル→1件目のホテル　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 17:15） 1件目のホテル→2件目のホテル・空港　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 12:00）
●第2希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名 ※第1希望のホテルの空室がない場合などがございますので、なるべくご入力ください。
●第3希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名
2件目 （複数のホテルをご予約される方のみ下記もご記入ください。）
●第1希望の宿泊希望日程		（例 ： 2007年3月21日〜3月23日） 泊
ホテル名
ルームカテゴリー名
ルームタイプ		シングル室、ダブル室、ツイン室、トリプル室、その他室
パッケージ名
レイトチェックアウト		必要   不要
送迎		前泊のホテル→2件目のホテル　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 17:15） 2件目のホテル→3件目のホテル・空港　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 12:00） ※上記1件目の項目の『1件目のホテル→2件目のホテル・空港』と同じものをお選びください。
●第2希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名
●第3希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名
3件目 （複数のホテルをご予約される方のみ下記もご記入ください。）
●第1希望の宿泊希望日程		（例 ： 2007年3月24日〜3月26日）　泊
ホテル名
ルームカテゴリー名
ルームタイプ		シングル室、ダブル室、ツイン室、トリプル室、その他室
パッケージ名
レイトチェックアウト		必要   不要
送迎		前泊のホテル→3件目のホテル　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 17:15） 3件目のホテル→4件目のホテル・空港　 -------------------- 送迎のみ必要 送迎の必要なし バリチリのツアーを利用 ３時間チャーター利用 ４時間チャーター利用 ５時間チャーター利用 ６時間チャーター利用 ７時間チャーター利用 ８時間チャーター利用 ９時間チャーター利用 １０時間チャーター利用 １１時間チャーター利用 １２時間チャーター利用 １３時間チャーター利用 １４時間チャーター利用 （例： 12:00） ※上記2件目の項目の『2件目のホテル→3件目のホテル・空港』と同じものをお選びください。
●第2希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名
●第3希望		ホテル名 ルームカテゴリー名 パッケージ名
ホテル予約に関して、その他の事項
4件目以降のホテル予約
備考欄：お部屋のリクエスト*など
大きな荷物などありましたら、ご入力ください。（ゴルフバック、サーフボードなど）

*お部屋のリクエストについて
ホテルのお部屋のリクエストは予約時にリクエストとして入れさせていただきます。
ただ、実際にそのお部屋にアサインされるかは、チェックインの際の空室状況によります。
従って、予約時に確約とはなりませんので、あらかじめご了承ください。

●オプション予約 　（スパ・エステ、観光ツアー、アクティビティ、バリチリチャーターカーなどホテル以外の全てのご予約は、こちらからどうぞ。）
希望日時	（例 :2008年9月6日）　（例 :14:00）
コース名	（例 :スパ・アット・マヤのリフレクソロジー など） ※　スパの名前、オプショナルの催行会社の名前を必ずご入力ください。
人数	人
ご滞在先のホテル名	※　送迎をご利用いただく場合に必要ですので、必ずご入力ください。
備考欄：2件目以降のオプションのご予約など	※　ツアー、チャーターをご予約の場合、支払い方法（USドル、日本円、インドネシアルピアのいずれか）を再度、備考欄にご記入ください。
記入漏れがないか、もう1度ご確認ください。 送信ボタンを1度だけクリックしてください。

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