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パスポートに記載の名前 （姓名の順） |
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入国の目的 （1, 商用 2, 公務出張 3, 会議 4, 旅行 5, 就学 6, レジャー 7,
その他） |
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性別 （男性＝MALE 女性＝FEMALE ） |
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宿泊先 （1, ホテル 2, 友人、知人宅 3, アパート 4, その他） |
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国籍 |
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予定滞在期間 |
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出生地 （都道府県名、国名） |
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予定宿泊地 |
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誕生日 （日、月、年の順） |
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サイン （パスポートと同じもの） |
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パスポート番号 |
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パスポートに記載の名前 （姓名の順） |
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パスポートの有効期限 |
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性別 （男性＝MALE 女性＝FEMALE ） |
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パスポートの発給地 |
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パスポート番号 |
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居住国名 |
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パスポートの発給地 |
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出国地 |
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パスポートの有効期限 |
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インドネシア入国時の搭乗便名 |
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目的地 |
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職業 （1, 専門職 2, 管理職 3, 会社員 4, 学生 5, 主婦 6, 軍人 7, 政府関係者 8,
その他） |
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インドネシア出国時の搭乗便名 |
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インドネシア入国日 |
以下のものを携帯している場合、 をつける。 |
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インドネシア入国時の搭乗便名 |
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一人につき、US$250、またはUS$1,000を超える外国製品 |
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パスポートに記載の名前 （姓名の順） |
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紙巻タバコ250本以上、または葉巻50本以上、1リットル以上の酒類 |
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国籍 |
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動植物、魚介類（動植物製品、魚介類製品を含む） |
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パスポート番号 |
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麻薬、精神薬、火器、武器、爆弾、爆発物、ポルノ |
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職業 （会社員はOffice worker、学生はStudent） |
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ビデオテープ、レーザーディスク、レコード、8ミリフィルム |
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インドネシアでの予定滞在先 |
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一人につき、Rp1,000万以上の現金 |
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同行家族の人数（本人を除く） |
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から にひとつでも をつけた場合、詳細を記入する。 |
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携帯荷物の数 |
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サイン （パスポートと同じもの） |
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